第 49 題｜113 年第二次・醫師二階・醫學（三）
68 歲男性，長期吸菸，有高血壓，近 5 年內因腦血管栓塞住院 2 次，都無後遺症。因最近一週劇烈咳嗽、黃痰、呼吸喘促、發燒至急診求治。胸部 X 光顯示右上肺葉大葉性浸潤，同側肋膜積液。痰檢顯示痰中有許多白血球，染色看到許多革蘭氏陽性雙球菌（diplococci），下列何種敘述正確？
①為吸入性肺炎（aspiration pneumonia）
②應選擇可以涵蓋 Streptococcus pneumoniae 之抗生素治療
③應選擇可以涵蓋 Pseudomonas aeruginosa 之抗生素治療
④應考慮住院及檢驗肋膜積液
A. ①②
B. ①③④
C. ②④
D. 僅①④
作答後開啟：官方答案與逐項解析
官方答案 C。已核對原卷 PDF p12、標準答案與更正公告；Q49 未更正。
這題同時放入病原、暴露史與病灶空間三組訊息。正確解析必須說明它們各自改變什麼，不能只從「老人、中風」選 aspiration，再把所有抗藥菌一起涵蓋。
①不能從題幹直接成立。既往中風可能提示吞嚥風險，但題幹明示無後遺症，未提供 dysphagia、嗆咳、意識障礙或明確 aspiration 事件。右上葉病灶在某些姿勢確可與 aspiration 有關，位置卻不是病因證明。不能把「有風險因子」改寫成「這次已由該機轉造成」。
②有直接支持。膿性標本的發炎細胞、大葉性浸潤與 Gram-positive diplococci，合起來支持肺炎鏈球菌，因此應確保涵蓋。染色仍受標本品質與定植影響，不能宣稱已完成菌種與敏感性確診；「應涵蓋」也不等於此時必須只保留單一窄效藥。
③缺乏足夠依據。吸菸或多年前住院，不等同已具本次抗綠膿桿菌治療的充分指徵。題幹沒有既往相應呼吸道菌株、近期住院加靜脈抗生素或明確進階結構性肺病。若新增這些資訊，涵蓋判斷可以改變；不能由這一題推成所有社區肺炎永遠不需抗綠膿桿菌。
④提出另一個不可被病原名稱取代的問題。同側胸水可能是 parapneumonic effusion，也可能已是需要感染源控制的複雜積液或膿胸。應結合呼吸狀態、超音波與可安全採集的胸水檢查判斷是否需引流。題目的「考慮檢驗」不等於每一小片胸水都必須盲目穿刺，也不等於一律放胸管。
所以 A、D 納入尚未證實的①；B 同時納入①與缺乏依據的③，又漏掉②；C 才同時保留有支持的病原涵蓋與胸膜腔評估。
若隔天血液培養支持肺炎鏈球菌，卻持續發燒、氧氣需求增加、胸水分隔，下一步仍須處理胸膜腔併發症。病原被找到，沒有讓病灶的空間問題消失。